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三、中药不良反应的产生原因及影响因素   三、中药不良反应的产生原因及影响因素 : 由于中药的生产过程较复杂,受多种条件的影响,如产地的地理环境与生产管理、 采集季节、运输与储藏、品种鉴定、炮制方法等,因而药材的质量也存在批量差异。中 药制剂除受原材料的质量影响外,还受工艺流程与设备条件的制约,因而其质量标准的 控制较化学药品困难得多。此外,中药及其制剂市场供应较广泛,非处方用药较多,加 上社会观念与文化背景的影响,使不良反应的产生原因较为复杂。现归纳为以下几个方 面加以说明。
(一) 药物使用的问题
1. 过量用药: 传统观念上和广告宣传上普遍存在着一种误导,就是中药无毒副作 用,因而认为中药用量多一点无关要紧,使超剂量用药而引起不良反应的事件时有发 生。有资料表明,中药致不良反应的病例有60%以上是由于超剂量引起的。公开发表 的资料中,这类个案不胜枚举。如:服用川乌120克(常用剂量为1.5～3克)致中毒 死亡; 服人参60克(常用剂量为3～9克)致双目失明; 服川楝子62克 (常用剂量为 4.5～9克)致昏迷;服山慈姑39克(常用剂量为3～9克)致休克死亡; 服皂角刺200 克(常用剂量为3～9克)致中毒死亡;服苦楝皮400克(常用剂量为4.5～9克)致精 神失常及心律失常; 服黄药子35.7克(常用剂量为4.5～9克)致药物性肝炎等。这类 事件的发生多由患者擅自用药所致。
2.药不对症: 辨证施治,对症下药,是中医临床用药的精髓。《内经》中早已提 出: “寒者热之”、“热者寒之”、“虚则补之”、“实则泻之”,这些治则一直沿用至今,成 为中医临床用药总的指导原则。如违反这些辨证施治的原则,犯“寒而寒之,热而温 之”的戒例,虚证误用泻法则更虚,实证误用补法则留邪,均可导致各种不良反应。发 汗、涌吐、泻下诸法均有禁例,如不对症使用,亦能引起不良反应。明代著名医药学家 李时珍在《本草纲目》中曾精辟地指出,药物“用之得宜,皆有功力,用之失宜,参术 亦能为害”。可见药不对症,可能产生有害的药效。
3. 滥用药物: 除少数剧毒药外,大多数中药均属非处方用药,随时可以无限量地 购买,同时受“中药可以有病治病,无病补身”的错误观念所影响,滥用的现象相当普 遍。最明显的例子是人参。因滥用人参而引起不良反应的报告遍及世界各地,出现所谓 “人参滥用综合征” 的独特病症,甚至有因服红参40克而死亡的个案。
4. 用药持续时间过长: 有些药物虽然单剂量不超过常用量,但长期连续使用,在 体内产生积蓄作用而引起不良反应,如长期服用甘草可导致假性醛固酮增多症。有一个 案因心悸连续服用朱砂1个月,总量达100克 (日服量亦超过常用剂量),导致肾功能 衰竭而死亡。
5. 药物配伍不当: 中药绝大多数为配伍用药,其制剂亦大部分由多种药物配方制 成。古代早有“十八反”、“十九畏”配伍禁忌的记载。“相反”药中一种药可加强另一 种药的毒性作用,如瓜蒌、白及、白蔹可加强乌头的毒性。目前,由中药配伍引起不良 反应的报道尚属少见,但中药与西药配伍应用引起的不良反应正日益受到重视。中西药 合理的联合应用,可起协同作用,提高疗效,或减轻和消除药物的毒副作用; 但若配伍 不当,则可起拮抗作用,降低药效,甚至产生不良反应。如朱砂与溴化钾、碘化钾合 用,可引起赤痢样大便,因朱砂所含的主要成分硫化汞,在肠道里与溴、碘化合物相 遇,硫可被溴、碘离子置换而生成有强刺激的溴化汞和碘化汞,导致药源性肠炎。高血 压患者服优降宁期间,合用麻黄可产生不良反应,因优降宁可抑制体内单胺氧化酶,使 单胺类神经递质(去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺等) 不被破坏,贮存于神经末梢 中,而麻黄所含的麻黄碱则有拟交感胺的作用,促使贮存的单胺类神经递质大量释放, 使血压骤然升高,严重者可出现高血压危象,甚至脑出血。含钙盐类的中药(如石膏、 龙骨、海螵蛸、石决明等) 与强心甙类药物合用,可增加强心甙类药物对心肌的毒性, 产生强心甙的毒性反应。发汗解表药如荆芥、麻黄、生姜等与解热镇痛西药如阿司匹 林、安乃近等同用,可致发汗太过,甚至虚脱。此外,目前有些中成药含有西药,由于 对其组成不甚了解,造成某种西药的重复使用,剂量过大而引起药源性疾病,如服用速 效感冒胶囊(含牛黄、扑尔敏、扑热息痛)时,又加服扑热息痛,使扑热息痛的剂量过 大,影响机体的免疫系统,甚至产生骨髓造血抑制的毒性反应。总之,中西药配伍应用 时,要配伍得当,不能只看到合用的好处,而忽视其可能产生的不良反应。
(二) 药物本身存在的问题
1. 中药的药理作用及其化学成分: 中药产生的不良反应可能与其药理作用相关。 如甘草的类脱氧皮质酮作用可导致钠潴留和钾排泄量增加,产生浮肿、低血钾、高血 压、全身乏力等不良反应,严重者甚至可致代谢性碱中毒。泽泻的利尿作用可引起水、 电解质紊乱。中药的不良反应也往往与其所含的化学成分直接相关。如马钱子含番木鳖 碱、曼陀罗含莨菪碱、川乌含乌头碱等,均可产生相应的毒副作用。
2. 中药品种混淆而造成错用或误用: 中药品种混淆现象还相当普遍,一些中药因 外观性状相似容易混淆,一些则存在同名异物或同物异名的现象,一些药材的基源有几 种甚至几十种,不同基源的药材所含的化学成分、生物活性及毒性也不同,因而引起不 良反应。1989～1994年,比利时及欧洲一些国家报告了数十例服中药减肥药片后,出现 肾脏广泛性间质性纤维化,肾小管萎缩及缺失,甚至肾功能衰竭。据分析,可能是由于 命名上的混淆,制剂中的“防己”,用广防己代替了惯用的粉防己,粉防己属防己科植 物Stephania tetrandra S. moore,而广防己属马兜铃科植物Aristolochia Fangchi Y. C. Wu, 后者含马兜铃酸,具有较强的肾脏毒性。香港地区1991年报告2例,服中药汤剂后迅 速出现严重脑疾患而昏迷,究其原因是药物供应商误用鬼臼代用龙胆草所致。鬼臼含有 神经毒的鬼臼毒素。此外,地区性用药习惯的不同,也会造成药材品种的混淆。如山豆 根,我国南方习用的是豆科植物柔枝槐的根,而北方习用的是防己科植物蝙蝠葛的根, 两者的科属完全不同,其化学成分、用量及毒性亦有差别,曾发生两者混用而致毒副反 应的事件。
3. 药材的质量问题: 中药的来源较为复杂。药用植物的生长环境、收获季节、药 用部位、储运情况等均可影响药材的成分,因而同一种中药,不同批量所含的成分可出 现较大的差异。如1994年,Cui J等人从11个国家中抽查了50个人参样本,发现44个 样本的人参皂苷含量为1.9%～9%W/W,而6个样本不含人参皂苷 (可能是伪品)。云 南滕冲产的附子毒性比四川产的附子大18倍,因而用滕冲附子9克配方(《药典》规定 的用量为3～15克),就曾引起中毒反应。生长环境污染与农药的应用,可使药材的重 金属 (铝、砷、汞、镉等)和有毒成分含量增加。储运不当,可使药材的细菌和霉菌大 量繁殖,甚至变质。这些都可成为导致不良反应的因素。
4. 炮制或煎煮不当: 中药炮制是否得当,不单关系到其药效,而一些毒性和烈性 中药的合理炮制,更是确保安全的重要措施。如川乌、草乌、半夏等均需炮制后使用, 否则易引起毒副反应; 巴豆、续随子常去油取霜用,以去除其剧泻作用; 常山则用酒 炒,以减轻其催吐作用等。此外,有毒的中药入汤剂时常久煎,以减轻其毒性。如川 乌、草乌中的乌头碱经高温处理后,可水解成毒性小的乌头原碱,从而降低其毒副作 用。可见,不按规程的炮制和煎煮,亦可成为中药不良反应的原因之一。
(三) 机体方面的因素
1. 性别因素: 不少报告显示,女性的药物不良反应发生率高于男性,一般情况下, 妇女对药物不良反应较敏感,特别是在月经期,妊娠期、哺乳期及更年期,对有毒药物 的耐受力都较差。
2. 年龄因素: 药物不良反应的发生率与病人的年龄有很大关系。老年人由于中枢 神经系统反应迟钝,代谢功能低下,分泌和排泄器官功能减退,因而解毒防毒能力较 差。中毒症状严重,恢复较慢。此外,老年人对心血管药、催吐药及泻药也特别敏感。 新生儿及8周内的婴儿,因肝脏的微粒体代谢酶尚未成熟,故对某些靠微粒体代谢酶灭 活的药物特别敏感。另外,婴幼儿神经系统不稳定,体重轻,代谢旺盛,因此对药物毒 性较成人敏感。
3. 生理、病理状况: 妊娠期母体各系统均有明显的生理改变,对某些药物的代谢, 如氧化、还原、水解等过程均有一定的影响,药物不易排泄而在体内积蓄,导致毒副反 应,妊娠期与哺乳期用药也会影响胎儿和乳儿。
肝功能不良者,服用主要经肝脏代谢的药物时容易出现不良反应; 肾功能不良时, 药物的代谢转化受影响,药物血浓度可维持较高水平,从而引起一些不良反应。
4.个体差异: 由于人与人之间在遗传、新陈代谢、酶系统以及生活习惯与嗜好等 方面存在差异,因而不同个体对同一剂量的相同药物可有不同反应,这种“生物学差 异”现象是正常的。在药不良反应方面也存在着个体差异。如附子的内服常用剂量为3 ～15克,但有服9克即引起中毒反应,而有的人煎服120克亦无不良反应发生。长期反 复应用一种药物,可逐渐增加对其耐受能力,如在种植川乌的地区,有些人有食用乌头 的习惯,他们对乌头碱的毒性很能耐受,服用数倍常用剂量的川乌也不引起毒副反应。

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